Kvalitetsfabriken


SÖK

MENY

Kvalitetsfabriken

Rutin för att förebygga och behandla trycksår

En övervägande del av dem som drabbas av trycksår är 65 år eller äldre men alla kan drabbas. Åldersförändringar i huden medför en minskad förnimmelse av tryck och smärta samt en försämrad cirkulation i huden detta leder till att vårdtagare lättare drabbas av skador. Trycksår kan orsaka stort lidande för vårdtagare och höga kostnader för samhället.

Informationsfilmer finns på Senior alert, Vårdhandboken, Fakta dokumenten och sårwebben

TILLÄMPNINGSOMRÅDE

I vård och omsorg inom socialförvaltningens verksamheter

ORD OCH BEGREPP

Vad är ett trycksår?

Ett trycksår är en lokal skada i huden och underliggande vävnad till följd av otillräcklig blodtillförsel. Oftast beror det på tryck, skjuv eller friktion eller en kombination av dessa. Risken för tryck ökar om huden utsätts för fukt eller temperaturhöjning.

Trycksår

Våra minsta blodkärl, kapillärerna, har till uppgift att genom blodet:

  •  tillföra kroppens celler syre och näingsämnen
  •  frakta bort avfallsprodukter

Tryck

Ett yttre tryck försämrar blodtransporten och redan efter ett par timmar finns det risk för att cellerna "kvävs" och dör, vilket innebär att trycksår uppstår TRYCK + TID = TRYCKSÅR

Tryck orsakas av att vårdtagarens kroppstyngd pressar mjukdelar mellan skelettet och underlaget.

Trycks kan uppstå på alla delar av kroppen, men ställen som bara har ett tunt fettlager är speciellt känsliga.

Sår kan också uppstå på grund av att ett hårt föremål trycker mot huden, t ex en syrgasgrimma, ett benstöd. Hur känslig man är för tryckskador varierar mellan olika individer och för olika vävnader.

Skjuvning

Skjuvning är en förskjutning av vävnadslagret i förhållande till överhuden. Det kan t ex uppstå om vårdtagarens huvudända höjs och vårdtagaren glider ner i sängen. Motsvarande gäller i stol/rullstol

Friktion

Friktion kan t ex uppstå om vårdtagaren dras upp i sängen utan användande av glidlakan. Det kan också uppstå om en fot eller armbåge gnids mot lakanet.

Klassificering av trycksår

Grad 1

Hel hud – Kvarstående rodnad i intakt hud. Rodnaden bleknar inte vid lätt tryck på huden. Reaktionen endast lokaliserad till övre hudlagret (epidermis) och läker spontant när trycket upphör. Andra tecken kan vara värmeökning, ödem och hård hud.

Grad 2

Delhudsskada – En blåsa eller ett ytligt avgränsat sår som går genom överhuden (epidermis) och läderhuden (dermis), men som inte når fettväven (subcutis). Området är svullet och ödematöst. Kan läka av sig självt under förutsättning att trycket upphör. God prognos.

Grad 3

Fullhudsskada – Ett djup sår som involverat epidermis, dermis och subcutis. Dessutom har underhudsfettet gått i vävnadsdöd, som även kan ha underminerat huden runt omkring. Nekrosen kan vara vätskande eller torr.

Grad 4

Djup vävnadsskada – Nekros eller skada på muskel, ben eller stödjevävnad med sårhålor. Fistelgångar kan förekomma till hud, urinblåsa och tarm. Kan förorsaka sepsis och bendestruktion och andra allvarliga komplikationer. Svart nekros räknas som grad 4 även utan sårhåla.

Nortonskala

Vi använder modifierad Nortonskala för att göra riskbedömning. Personer med Nortonpoäng 20 och lägre löper risk att få trycksår

Trycksårsprevention

Riskbedömning och förebyggande insatser ska ske med stöd av Senior Alert. Riskbedömning enligt rutin för Senioralert skall göras

  • när någon flyttar in i särskilt boende/inskrivning i hemsjukvård
  • ädre ä 65 el med riskfaktorer
  • vid statusförändringar som innebär förhöjd risk

Om en vårdtagare bedöms ha risk för att utveckla trycksår ska det tvärprofessionella teamet diskutera vilka åtgärder som ska sättas in och när de ska följas upp. Frekvensen för riskbedömning avgörs av vårdtagarens tillstånd, och kan behövas dagligen i vissa fall men minst 2 g per år.

Riskfaktorer

Det finns ett hundratal riskfaktorer beskrivna som är relaterade den enskilde vårdtagaren. Det är en kombination av dessa som tillsammans med yttretryck, skjuvning och friktion avgör om vårdtagaren får trycksår eller inte. Vårdtagare som har störst risk är:

  • äldre
  • sängliggande
  • rullstolsburna
  • de som sitter i stol under stor del av dagen
  • uttorkade
  • undernärda
  • inkontinenta eller annan anledning till fuktig hud och/eller har nedsatt  känsel
  • feber
  • de som har nedsatt cirkulation i underben/fötter
  • de som ramlat på golvet och legat ett tag
  • de som tidigare haft trycksår
  • de som genomgått en operation som tagit låg tid
  • personer i livets slutskede

 

RUTINEN FÖRDELAT PÅ ROLLER

Teamarbete

Att förebygga och behandla trycksår är ett teamarbete, där olika yrkesgrupper bidrar med sin specifika kompetens.

Sjuksköterska/DSK arbetsuppgifter är att

  • se till att vårdtagaren/närstående blir informerad och instruerad om de trycksårspreventiva åtgärderna
  •  se till att riskbedömningar görs
  •  sätta in akut avlastande ågäder t ex antidecubitusmadrass
  •  samordna teamarbetet
  •  skapa en vårdplan för åtgärder som ska vidtas
  •  utföra behandlingsinsatser
  •  ansvara för uppföljning och utvärdering
  •  dokumentera o se till att en plan upprättas för adekvat väsketillförsel
  •  se till att en nutritionsplan upprättas för att underlätta läkningsprocessen
  •  gå igenom läkemedelslistan med läkare

Arbetsterapeutens/sjukgymnastens arbetsuppgifter är att

  • se till att vårdtagaren blir informerad och instruerad om de hjälpmedel som kan bli aktuella för de preventiva eller behandlade åtgärderna
  • prova ut och förskriva adekvata tryckavlastande hjälpmedel såsom t.ex. sittdynor etc.
  • informera och instruera omvårdnadspersonalen
  • initiera mobiliserande aktiviteter

Omvårdnadspersonalens arbetsuppgift är att

  • utföra riskbedömningar i senior alert följa rutiner och preventiva åtgärder 
  • vidta åtgärder enligt vårdplan/rehabplan/genomförandeplan
  • dokumentera vidtagna åtgärder
  • informera om förändringar till ansvarig sjuksköterska

Enhetschef

Enhetschef har ansvar för att det finns avlastande madrasser att tillgå så det täcker behovet samt andra avlastande hjälpmedel. Chefen har också ansvar för att personalen har fått fortbildning och har kompetens för att arbeta trycksårsförebyggande. Det ska finnas förutsättningar för tvärprofessionellt teamarbete och att de olika åtgärder som man i teamet kommer fram till ska kunna genomföras t ex extra näringstillskott och lägesändringar.

Verksamhetschef

Övergripande ansvar för att enheterna bedriver ett teambaserat preventivt arbete och att kvalitetsregister används.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Har ansvar för att det finns övergripande rutiner och att följa upp hur dessa följs.

Dokumentation

Dokumentation av riskbedömning, förebyggande åtgärder görs i senioralert och i MC mätvärden.

Sedan upprättas en vårdplan/rehabplan/genomförandeplan i journalen där åtgärderna dokumenteras och utvärderas

FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER

Se senior alert Länk

ÅTGÄRDER NÄR ETT TRYCKSÅR UPPSTÅTT

Vidta åtgärder som förhindrar försämring och behandla trycksåret, avlägsna trycket är den första och viktigaste åtgärden
Se sårwebben länk

Mål för behandlingen

  • skapa en så gynnsam miljö som möjligt för sårläkning 
  • förhindra att nybildad vävnad skadas
  • skydda mot infektioner
  • ge så lite obehag som möjligt för vårdtagaren

Bedömningen av trycksåret

  • ligger till grund för all vidare behandling
  • görs när såret uppstår och därefter minst 1g/i veckan
  • dokumenteras i hälsoärende i journalen

Bedömningen görs utifrån följande faktorer

  • Grad av trycksår
  • Lokalisation
  • Storlek, fotografera och rita av såret.
  • Utseende, beskriv såret
  • Sårsekret, beskriv mängd, färg och lukt.
  • Smärta, ständig smärta eller smärta vid rörelse, omläggning.
  • Försämrar sårläkningen, VAS-skala ska användas vid bedömning av smärta och utvärdering av smärtlindrande behandling
  • Nutrition, för att uppnå optimal sårläkning krävs individuella nutritionsåtgärder

BEHANDLING AV TRYCKSÅR

Se sårwebben länk

 

Var informationen till hjälp?

Ja  
Nej  

Visa resultat

Totalt antal röster: 1

Senast ändrad 2018-11-12

  • Dokumentetsnamn: Rutin för att förebygga och behandla trycksår
  • Dokumentet gäller för: Socialförvaltningen
  • Dokumenttyp: Rutin
  • Giltighetstid: 2020-12-10
  • Dokumentansvarig: MAS
  • Dokumentet beslutat av: Ledningsgrupp
  • Senast reviderad: 2018-10-10
  • Version: 2

Länk  

Senior alert    

Hjälpmedelscentralenöppnas i nytt fönster

Vårdhandbokenöppnas i nytt fönster                             

Tyck till

Har du frågor om innehållet på sidan eller är det
något dokument du tycker saknas eller behöver uppdateras?

Kontakta teamet bakom till Kvalitetsfabriken